Formation et Pratique de sage femme dans le monde: situations et défis

This is a guest blog post by Atf Gherissi who is a midwife in Tunisia. Atf wrote this discussion paper as one of the events of the Virtual International Day of the Midwife 5 May 2010. The English version of this discussion paper can be found here.

Formation et Pratique de sage femme dans le monde: situations et défis

Aperçu de la situation de la profession de sage femme dans quelques regions du monde

Ma modeste expérience acquise à partir de quelques contributions notamment dans les pays d’Afrique francophone et dans les pays Arabes - que ce soit au nom de la Confédération Internationale des Sages Femmes, de l’UNFPA ou encore de l’OMS/EMRO - m’encouragent à partager quelques idées pour décrire et analyser la situation de la profession de sage femme.

Dans les pays d’Afrique francophone

Avec le soutien de l’UNFPA, la FASFACO (Fédération des Associations de Sages Femmes d’Afrique Centrale et de l’Ouest) a conduit une enquête par email auprès de ses 13 associations membres pour un diagnostic de la situation des sages femmes dans ces pays. L’exploitation des données des questionnaires remplis par 9 associations a mis en évidence un ratio sage femme/habitants très loin de la norme définie par l’OMS (1/5000 population).

Durant sa première session sage femme tenue à l’occasion du 5ème congrès de la SAGO (Société Africaine des Gynécologues Obstétriciens) à Kinshasa en 2007, la présentation des résultats de cette étude a impulsé un débat qui a permis d’aborder les problèmes qui caractérisent les services et la profession de sage femme en Afrique Centrale et de l’Ouest:

· La disparité des curricula de sage femme en termes d’accès et de durée

· La prolifération des écoles de sages femmes (privées et publiques) où les normes de qualité de la formation ne sont pas considérées

· La baisse du niveau de qualité de la formation des sages femmes comparativement aux promotions précédentes (encadrement, nombre d’étudiants en inadéquation avec l’infrastructure de formation)

· La concentration des sages femmes dans les villes comme le résultat d’une gestion inadéquate des ressources humaines (conditions de travail, motivation, isolement) et de l’absence de volonté d’exercer à l’intérieur du pays.

· L’absence de plan de carrier de sage femme. Démotivées, les sages femmes finissent par abandonner la profession

· Le nombre insuffisant de sages femmes formées par an : 115 au total pour 9 pays

· La création de structures de santé dans la communauté sans recrutement de professionnels qualifiés.

Ces discussions ont abouti à des recommandations opérationnelles dont certaines ont principalement porté sur la nécessité de réviser et d’harmoniser les curricula de sages femmes, d’élaborer des plans de carrière pour les sages femmes, d’améliorer la formation initiale et continue ainsi que les conditions de travail des sages femmes. D’autres recommandations ont insisté sur l’importance de planifier les ressources et d’identifier des mesures pour une distribution équitable des sages femmes dans les provinces (mesures incitatives, stage professionnel obligatoire à durée déterminée). Une autre recommandation clé a porté sur le besoin vital de renforcer le partenariat entre les sages femmes et la communauté afin de ré-établir la relation de confiance avec les femmes.

Dans les pays Arabes

La situation devrait être similaire avec toutefois une difference de taille créée par l’existence d’une formation de sage femme à entrée indirect, soit après celle en soins infirmiers. Ce système dérive de celui des pays anglo-saxons sachant que, dans la plupart des pays francophones, l’accès à ces études est direct.

La stratégie de responsabiliser des professionnels à profils divers pour prodiguer des services de santé sexuelle et reproductive aux femmes - en particulier dans les régions difficiles d’accès – parait être une option définitive alors qu’elle doit être considérée comme une option transitoire le temps que le pays soit couvert par un effectif suffisant en sages femmes diplômées. Parmi ces professionnels, on retrouve les sages femmes diplômées, les infirmières sages femmes, les infirmières obstétricales, les sages femmes communautaires, les infirmières spécialisées en soins maternels et infantiles et les cliniciens non médecins …… en Tunisie, en raison du manque flagrant en sages femmes au cours même de l’année de l’Indépendance (1956), le Ministère de la Santé Publique opta pour une formation express (6 mois) en obstétrique au profit de 11 infirmières diplômées d’Etat qui furent les premières sages femmes diplômées avec le titre d’infirmières obstétricales. Un terme a été mis à cette approche en 1979 en raison de l’atteinte d’une couverture suffisante du territoire en sages femmes dont la formation à entrée directe avait été démarrée dès 1967.

Parmi les effets négatifs d’une telle approche, il est important de signaler que ces professionnels ne sont pas toujours recrutés comme au Yémen où les sages femmes restent toutes inactives une fois diplômées. L’Association des Sages Femmes au Yemen a mis en oeuvre un projet soutenu par l’USAID pour former des sages femmes à assister les femmes Durant l’accouchement dans le cadre d’un exercice de libre pratique.

L’autre effet négatif porte sur le fait que si tous ces professionnels ont leur mission e commun, ils diffèrent pare leur pré-requis et surtout par la qualité des services qu’ils fournissent. Dans certains pays, il arrive que ces professionnels soient amenés à exercer dans une même structure de santé. Leurs relations inévitablement conflictuelles aggravent leur crédibilité, celle de la structure et du système de santé aux yeux de la communauté à desservir. Pire encore, aucun système de passerelle n’est prévu pour assurer la mise à niveau de ces professionnels et, bien sûr, aucun plan de carrière n’existe.

Je souhaiterais revenir à la question de l’accès direct/indirect aux études de sage femme. Mes échanges avec des sages femmes diplômées en de Grande Bretagne, en Australie et aux Etats Unis méritent d’être partagés. Diplômées infirmières, elles assument leur identité en tant que telles, mais une fois diplômées sages femmes, elles assument leur nouvelle identité et considèrent “qu’elles n’ont plus rien à voir avec les infirmiers”. C’est loin d’être le cas dans les pays Arabes où il y a surtout des infirmières sages femmes. Dans ces pays, les sages femmes sont confrontées à deux obstacles : la domination infirmière et celle des hommes puisque la profession infirmière est surtout masculine quoique qu’un équilibre émerge depuis quelques années. A titre d’exemple, aux Emirats Arabes Unis, un long plaidoyer n’a pu aboutir qu’à la création d’une section sages femmes sous l’association des infirmiers. En Palestine, les sages femmes ne peuvent se mouvoir librement parce que fusionnées avec les infirmiers. Récemment, une sage femme a créé un comité national de sages femmes qui œuvre pour la création d’une association de sages femmes.

Durant une précédante réunion organisée par la Confédération Internationale des Sages Femmes, une infirmière en chef à l’OMS fit une presentation dans laquelle l’infimier et la sage femme sont considérés comme une entité unique et fusionnelle. Elle annonça fièrement l’ouverture de perspectives citant en exemple la mise en œuvre d’un Master en Sciences Infirmières au profit des infirmiers et des sages femmes. Le concept est clair pour l’OMS, l’infirmier et la sage femme sont une seule et même entité à maintenir. Le problème est que, fondamentalement, ils sont différents pour deux raisons au moins: l’infirmier a pour mission de soigner toute personne en situation de maladie tandis que la sage femme a été créée par les femmes depuis des siècles pour les accompagner durant la séquence à la fois la plus précieuse, la plus heureuse et la plus douloureuse de leur vie. Leurs identités s’en trouvent systématiquement totalement différentes et les philosophies des programmes de formation ne peuvent qu’être différentes. Lorsque changer de casquette est facile comme en Grande Bretagne, aux Etats Unis et en Australie, le problème ne se pose peut-être pas. Mais lorsque ce n’est pas le cas, maintenir cette fusion est une confusion qui étouffe la sage femme en termes d’identité et d’entité. Le Master délocalisé établi au Maroc par la Faculté des Sciences Infirmières de l’Université de Montréal est prisé plus par les sages femmes que par les infirmiers, heureux tous deux de l’ouverture d’une perspective d’évolution notamment vers un doctorat. Cela signifie toutefois qu’en optant pour cette voie signifie quitter la profession de sage femme. Nos collègues en sont certainement conscientes mais ont-elles seulement le choix de faire autrement?

Maintenant pour convaincre les décideurs, nous avons besoin de mener un plaidoyer convaincant basé sur l’évidence, c’est-à-dire sur les données de la recherche. Un arguement pourrait ne pas avoir à attendre à être prouvé puisque former des sages femmes selon une voie d’accès indirect équivant à disposer d’une promotion de diplômées au bout de 5 au moins, tandis que les former selon la voie d’accès direct garantit aux décideurs de disposer de deux promotions de diplômés en même temps : les infirmiers et les sages femmes

Cette analyse rapide n’est certainement pas exhaustive et je suis convaincue que les discussions de la journée aborderont des problèmes au moins aussi pertinent. Mais je voudrais conclure que la sage femme doit être émancipée de la profession infirmière aujourd’hui plus que jamais et sous tous les aspects (formation, règlementation, plan de carrière, conditions de travail …) et se doit de se prendre en main. Les programmes d’études doivent être revises selon une approche paradigmatique qui articule le paradigm éducationnel avec ceux socioculturel et disciplinaire (Bertrand & Valois, 1992), (Hatem-Asmar, Fraser, Blais, 2002), ainsi qu’avec le paradigme systémique (Gherissi 2008). Une telle approche devrait produire des sages femmes compétentes dont les services fournis devraient suivre et répondre autant aux besoins des femmes en matière de santé sexuelle et reproductive, qu’aux priorités des systèmes de santé, qu’aux règles et aux ambitions de la profession elle-même.

Atf Ghérissi, CM, MSc, PhD. Maître Assistante Universitaire, Sciences de l'Education. Ecole Supérieure des Sciences et Techniques de la Santé. Université Tunis El Manar. Tunisie

Please feel free to leave comments and join the discussion here about this very serious problem that faces midwifery both at a local and international level.